血液透析（Hemodialysis, HD）,简称血透，通俗的说法又叫人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种，其原理是依靠半透膜 (semi-Permeable Membrane) 并利用半透膜平衡原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，使血液中的有害代谢废物等通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中有益的物质弥散到血液中，通过超滤清除体内潴留的过多水份，从而清除体内有害物质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱、补充体内所需物质的治疗过程，达到净化血液的目的。

　　Hemodialysi showpic:

　　一、 血液透析发展史

　　“透析”（dialysis）这个概念首先是由19世纪苏格兰化学家Thomas提出，随后1912年美国某医院John Abel 及其同事第一次对活体动物进行弥散实验，后展示出管状透析器并称为人工肾（1913年）。20世纪30年代后期荷兰学者Kolff首先制成转鼓式人工肾，用于治疗急性肾衰竭的患者（历史上首例经人工肾成功救活肾衰竭患者的案例）。第二次世界大战期间，加拿大学者研制成第一台蟠管型人工肾。1960年挪威Kill研制成平板型透析器(人工肾)，自此，人工肾得以发展与普及。1967年Lipps把醋酸纤维拉成直径200um的空心纤维，把8000-10000根纤维装在一个硬壳内，这就是空心纤维透析器。它体积小，具有清除率高、出水能力强的优势。至今透析器品种已有200多种类型，明显提高了血液透析的效果。1960年美国Sinbner等提出动静脉分流手术，解决了血液透析患者血管通路的问题。我国的人工肾工作起步较晚，20世纪60年代曾一度中断，70年代后期发展较快，，研制出TX-23、TX-24透析机以及LX-1血滤机。目前，我国已自行研制出良好的反渗系统，透析用水质量达到国外要求的标准，使我国的血液透析技术趋向成熟、安全、可靠。

　　二、 哪些人需要进行血液透析呢

　　1.急性肾功能衰竭 (acute renal failure，ARF)：清除体内潴留水份、代谢废物及毒素；纠正电解质，酸碱失衡；为用药及营养支持创造条件；避免严重并发症或多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭出现。 

　　下列情况下考虑急诊血液透析：急性充血性心力衰竭或肺水肿等水负荷严重过载状态；药物难以纠正的严重高血钾，血钾持续＞6.5 mmol/L，和或伴有心电图异常；药物难以纠正的严重代谢性酸中毒,二氧化碳结合力≤13 mmol/L，或 pH≤7.20 ；血尿素氮＞35.6 mmol/L；血肌酐＞884 umol/L；严重高代谢状态，血 Cr 每日增高>88.4 umol/L，和/或BUN每日增高>10 mmol/L；或血清钾每日增高＞1 mmol/L ，或二氧化碳结合力每日降低超过2 mmol/L以上； 尿毒症神经、精神症状。

　　2.慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF)：CRF尚无统一的透析绝对标准，多需结合临床、实验室和辅助检查指标而确定。国内目前多主张，ESRD患者肌酐清除率（Ccr）小于10 ml/min，终末期糖尿病肾病患者（ESDN），Ccr小于15 ml/min时，考虑开始维持性血透。

　　其它参考指标有：血尿素氮＞28.6mmol/L；血肌酐＞707.2μmol/L；高钾血症；严重代谢性酸中毒；明显的尿毒症症状，如严重消化道症状、神经精神症状等；

　　明显的水潴留（浮肿、难以控制的高血压、左心衰竭等症状）；并发症，贫血、严重低蛋白血症、心包炎、高血压、消化道出血等。

　　3.小分子、水溶性或与蛋白结合率低的药物或毒物急性重症中毒。

　　4.同种异体肾移植术后，移植肾失功。接受腹膜透析患者因腹透管感染、腹膜失功或病情变化需要血液透析替代过渡；

　　5.其他：高钙血症、高尿酸血症、严重水、电解质、酸碱失衡。 

　　三、 哪些情况提示患者有肾脏损害

　　1. 困倦乏力，面色苍白，一般发生在肾功能损伤的早期，查体可发现眼结膜苍白。

　　2. 出现身体的水肿，早期仅仅表现在眼睑部位，晨起时严重，活动后缓解；随后出现在小腿胫前部和脚踝位置，如果进行性加重，会出现身体其他部位的水肿现象，并伴有肾区的疼痛不适，严重者有胸水、腹水。

　　3. 面色晦暗，大多数有恶心、呕吐、食欲差等消化道症状，有时出现抽搐与皮肤瘙痒，这是钙磷代谢异常所致。

　　4. 难治性高血压，属于肾源性高血压，使用降压药物治疗效果不是特别好。

　　5. 尿量的改变，肾功能的进行性恶化出现肾功能衰竭时，会引起尿量减少，甚至无尿；尿的性状的改变，会出现蛋白尿（患者小便时泡沫增多）。

　　6. 出现憋喘、不能平卧及活动后憋喘加重等心力衰竭症状，主要由于肾功能减退同时出现少尿，水分排出减少潴留在体内，循环血量增加，加重心脏负担。

　　四、哪些不良习惯会损害肾脏

　　1. 长期喝饮料的人，尤其是碳酸饮料，它在体内会产生很多酸性的代谢产物，这些代谢产物对肾脏是有损害的。

　　2. 长期饮酒、吸烟的人，他们会合并一些高血压、糖尿病、 高脂血症，会损害肾脏的血管。

　　3. 肥胖的人，肥胖会引起高尿酸血症，造成尿酸性肾病。

　　4. 生活不规律、长期熬夜，高盐、高脂、高蛋白饮食，会增加肾脏的负担。

　　5. 感冒、感染时不就医，自行使用有肾损害的药物，如氨基糖苷类（庆大霉素、丁胺卡那）；解热镇痛药（各种感冒药）等。

　　五、如何达到净化血液的作用

　　1.了解肾脏的生理功能，包括三个方面：第一方面是通过生成尿液排尿对水分的调节作用以及通过排尿对代谢废物的排泄功能，如肌酐、尿素氮、尿酸以及酸性物质等；第二方面是调节酸碱平衡与电解质平衡，通过H+-Na+交换与醛固酮等调节；第三方面是内分泌的功能，肾脏会分泌红细胞生成素，红细胞生成素会到骨髓参与造血的过程，当然还有其它的比较重要的激素，比如肾素、缓激肽、前列腺素等等，是用来对血压进行调节的。

　　2.溶质转运清除机制有：

　　弥散：diffusion，半透膜两侧溶液内的溶质由高浓度向低浓度一侧的跨膜运动。弥散是清除小分子毒素（以肌酐、尿素氮为代表）的主要机制,可以使半透膜两侧的溶质浓度达到平衡。

                                            

　　渗透：infiltration,透析膜两侧渗透压梯度差可以使水分由低渗透压的一侧向高渗透压的一侧移动，最终从而使两侧的渗透压达到平衡。

　　对流：convection，溶质伴随溶液的移动方向通过半透膜而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的压力差。

　　超滤：ultrafiltration，溶液在压力梯度(eg.TMP)作用下，通过半透膜的运动。

　　六、怎样进行血液透析

　　血液透析的基本过程，首先需要为患者提前建立起一个良好有效的血管通路，它被称为血液透析患者的“生命线”，是血液透析得以进行的先决条件。要求血流量至少达到200ml/min，一般有自体动静脉內瘘（AVF）与深静脉导管置入（CVC）。自体动静脉內瘘选择患者上肢的动脉与静脉进行端端吻合或端侧吻合手术，一般首选患者非惯用侧上肢桡动脉-贵要静脉，术后需要8-12周的成熟期（期间患者需要进行內瘘的功能锻炼），故需提前准备。深静脉导管置入主要选择患者右侧颈内静脉，次之选择股静脉。其次，具备以上条件后，需要有合格的透析室；先进的透析设备、器材，包括透析机、透析器、透析液与水处理系统；专业的透析护士进行专业的操作。再次，透析前了解患者的基本情况、出凝血指标、传染病情况，决定透析方式与分区。用普通肝素钠盐水规范冲洗管路与透析器，完成后为患者建立动静脉针（深静脉置管不需要），遵照医嘱给抗凝剂，启动透析机血泵引血，建立体外循环。 患者高毒素、含过多水分的血液经过透析器时，通过透析器膜与透析机按比例生成的透析液进行交换，将体内多余的水分、毒素、电解质以废液的方式通过机器排出去，同时又将机体缺乏的电解质从透析液侧得以补充，交换后的血液再回输患者体内，达到净化血液的目的。血液透析过程中密切监测患者血压、脉搏、脱水量、患者一般情况与主诉、透析机治疗参数、透析机运行情况等，发现异常及时处理，并加强患者血液透析相关知识的健康宣教与指导。维持性血液透析患者一般每周治疗2-3次，每次4-5小时，因频繁穿刺、频繁建立体外循环，增加了患者感染的机会，故要严格无菌观念，严格分区分机，规范操作，做好人员、机器、环境的消毒，保证安全。

　　七、血液透析的不良反应

　　急性并发症主要是低血压与失衡综合征、出血、发热或过敏反应、肌肉痉挛、空气栓塞等，处理及时能很快恢复,但要注意积极预防空气栓塞的发生；远期并发症有心血管系统（心律失常、高血压与低血压、心力衰竭）、血液系统（出凝血异常、贫血、免疫力低下）、神经系统、骨病和甲状旁腺功能亢进、代谢异常和营养不良、透析相关淀粉样变、感染相关血源性传染病的可能。（桐城市人民医院  刘金弟）