“过去一年来，我们通过智能化深度介入亳州医保基金项目管理，结出了累累硕果。”10月20日，人保健康险安徽分公司总经理经中保说，亳州市被确定为基金监管方式创新试点地区后，通过引进人保健康险作为第三方管理医保基金，半年以来创新出一种监管模式的创新，今年7月已经顺利通过国家医保局组织的试点中期测评。

　　2019年5月，亳州市被国家医保局确定为基金监管方式创新试点市，为此亳州市政府提出了“一个思路，两个原则，四个目标”的工程部署（即“政府主导，部门协同，第三方参与监工”思路，“智能监管，管办分离”原则，“依法合规，规范运作，监管有力，安全可控”目标）。

　　2019年10月29日，该市医保局医保基金监管方式创新试点项目，在公共资源交易中心顺利开标，整个招标流程安排紧凑，时间短，效率高，招标工作圆满结束。中标单位中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司将作为第三方机构，参与该市医保基金监管方式创新试点工作。

　　“为做好这项工作，我们公司出资引入三家信息技术公司和一家会计事务所，建立了两个中心及两个系统，并组建专业队伍，对该项目进行线上线下全过程监管。上线涵盖事前提醒，事中控制，事后审核的智能审核系统，全流程监控。医保智能监控中心用大数据分析及对协议医药机构实时监控，初步实现基金监管端口由‘救火式’事后审核，向‘预防式’事前提醒 事中控制前移，有效地防范了可能发生的人为廉政风险。医保客服中心开通了‘医保小妹’服务热线，24小时提供‘人工+智能’的医保政策咨询服务。与此同时，我们还组建了35人的监控，稽核，运维专业队伍。市医保局遴选了全市二级以上公立医院415名临床医师组成的现场检查人才库。同时还选聘了社会监督管理员参与协助医保监管工作。”经中保介绍。

　　据介绍，在亳州医保智能监控中心，通过“人脸识别”系统的比对，就能发现疑点。如对某医院的住院人员打卡识别率降低存疑后，执法人员通过线上发出“指令”，随机抽查医院科室部分住院人员，由值班护士前往病房执行“刷脸打卡”任务，同时立即电话安排执法人员进行现场检查，这样挂房住院的就立即“显现”出来，有效杜绝挂空房住院者，堵上医保黑洞。此外，由于智能化终端铺设，有些处方“违规”也会立即由系统提醒，比如一医院主治医生在为一名25岁男性患者处方上开有“妇科千金片”，那么该医院已安装信息管理系统的电脑桌面便会立即提示：“妇科千金片”仅限女性使用。

　　该中心智能审核系统运作以来，监控后台共收到事前提醒28058次，事中控制上线14家定点医疗机构，通过对住院病人进行人脸识别，实时监控，有效地防止了挂床住院，冒名顶替等违规行为；事后审核对医保结算数据全面审核，目前已发现疑点曰12.06万个，涉及病例59867份。

　　据亳州市介绍，试点工作开展以来，亳州市医保基金监管工作已取得初步成效。2019年全市共查处违规医药机构1775家，违规参保人员402人，违规医保医师16人次，追回医保基金6380余万元，2020年1月至7月，全市查处违规医药机构748家，违规参保人员35人，追回医保基金2437万元。（王青青 ）