中安在线健康频道 小陈跑健康 为持续夯实基层慢性病防治工作基础，切实保障辖区慢性阻塞性肺疾病患者身体健康与生命安全，新庄孜街道社区卫生服务中心聚焦慢阻肺规范化、精细化健康管理，积极构建“医院—社区卫生服务中心—居民家庭”三级联动防控网络，创新打造“社区摸排、医院检测、动态随访、精快转诊”全链条闭环服务体系，以全方位、常态化、专业化的健康服务，用心用情做好辖区慢阻肺患者关爱管护工作。

　　精准摸排建档，夯实慢病管理根基。为全面掌握辖区慢阻肺患病底数，实现早发现、早干预、早管理，新庄孜街道社区卫生服务中心依托各社区卫生服务站点，常态化开展慢阻肺专项排查工作。工作人员通过入户走访核查、居民健康档案梳理、现场问询筛查等多种方式，对辖区疑似病例、确诊患者进行全方位、无死角摸排，详细登记患者基本信息、身体状况、既往病史等关键信息，逐一建立专项健康管理台账，实现辖区慢阻肺患者底数清、情况明、档案全，为后续精准诊疗、动态管护、分级服务筑牢数据支撑。

　　专业检测研判，精准把控病情动态。针对前期摸排筛选出的重点人群，该中心有序组织患者前往新庄孜医院开展标准化肺功能专项检测。通过专业医疗设备精准评估患者肺通气功能状态，科学判定患者病情分级与疾病发展程度，精准掌握每一位患者的病情实况。检测结束后，工作人员第一时间汇总、核对检测结果，同步更新完善居民个人健康档案，为个性化健康干预、对症诊疗服务提供科学、精准的医疗依据，让慢病管理有据可依、精准施策。

　　动态随访转诊，筑牢健康保障屏障。为持续跟踪监测患者病情变化，常态化巩固康复成效，各社区卫生服务站点安排专职医护人员开展季度上门随访服务。随访过程中，医护人员为患者精准测量血氧、心率、血压等基础生命体征，细致询问患者日常呼吸状态、用药情况、康复进度，全面掌握患者身心状况。同时，结合患者个体病情，针对性开展康复训练指导、防寒保暖科普、戒烟控烟劝导、合理膳食调理等个性化健康宣教，切实提升患者自我健康管理能力，让群众足不出户即可享受优质、便捷、贴心的基层医疗服务。

　　针对随访过程中发现的病情加重、指标异常、呼吸困难等突发状况，中心立即启动快速响应机制，第一时间对接新庄孜医院，开通绿色转诊通道，协助患者快速转入上级医院接受系统化、专业化诊疗。通过“社区初筛初判、上级医院精准诊治、社区后续管护”的上下联动模式，有效打通基层慢阻肺防治服务“最后一公里”，高效规避患者病情恶化风险，显著提升慢病救治效率与规范化管控水平。

　　据了解，慢阻肺是我国高发、高危害慢性病，基层是慢性病防控的主战场、主阵地。下一步，新庄孜街道社区卫生服务中心将持续深耕基层慢病健康管理工作，不断优化慢阻肺全流程服务模式，细化服务举措、畅通服务链条，持续普及慢阻肺科学防治知识，提升辖区居民慢病防控意识与自我养护能力，全方位筑牢群众健康呼吸防线，全力守护辖区群众身心健康。