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来源:医学界儿科频道 时间:2022-09-01 作者:常怡勇

  根据我国2019年版《儿童遗尿症的诊断和治疗专家共识》推荐,5~6岁儿童每月至少发生2次夜间睡眠中不自主漏尿症状;7岁及以上儿童每月至少尿床1次,且连续3个月以上,没有明显精神和神经异常,即可定义为儿童遗尿症(NE)。

  NE可分为原发性遗尿症(PNE)和继发性遗尿症(SNE)。PNE是指自幼遗尿,没有6个月以上的不尿床期,并排除器质性疾病;SNE是指之前已经有长达6个月或更长时间的不尿床期后又再次出现尿床。据统计,约75%的遗尿症患儿属于PNE。

  NE也可分为单症状性夜遗尿(MNE)和非单症状性夜遗尿(NMNE)。MNE是指仅有夜间遗尿,患儿无任何下尿路功能障碍症状,排尿量通常在正常范围内;NMNE是指不仅有夜间遗尿,还伴有不同的日间下尿路症状,如尿失禁、尿急、尿频、排尿延迟、排尿功能不全等。

  NE治疗方法主要包括基础疗法(调整生活习惯,养成良好的排尿、排便习惯等,为一线治疗法,贯穿整个治疗过程)、报警器疗法(也警铃疗法,是目前治疗遗尿症的首选治疗方法)和药物疗法。所有患者都必须进行基础疗法治疗。报警器治疗失败或不能遵守遗尿报警器疗法的患儿可考虑药物疗法或加用药物疗法。

  去氨加压素

  去氨加压素是人工合成的抗利尿激素,主要功效是减少夜间的尿量,是国际小儿尿控协会(ICCS)推荐的一线治疗药物,是MNE治疗首选药物[1]。去氨加压素的有效率在60%~70%,其中大约30%患儿的疗效是完全应答,40%为部分应答[2]。去氨加压素治疗12周可明显改善MNE患儿的症状并提高其睡眠质量。

  用法用量:

  睡前1小时服用,服用后效果持续8~10小时。建议从小剂量(0.2mg/d)开始,根据疗效及患儿身体状况调整剂量。初始治疗时每两周评价疗效,如无改善者可以在医师指导下逐渐提高剂量,但最高不超过0.6mg/d。如果治疗后复发,可以在3个月内继续给药。

  本药是相对安全的药物,其副作用主要有水中毒和低钠血症,不良反应主要是有头痛、恶心、呕吐和抽搐。服药期间要尽量控制晚上的液体摄人量,建议药物用少量水送服,服药前1h和服药后8h限制饮水。一旦患儿出现发热、腹泻等疾病需要大量补充液体时,应暂停使用去氨加压素,以免引起水中毒。

  去氨加压素有口腔崩解冻干剂、固体片剂和鼻喷雾剂3种剂型。其中口腔冻干剂与食物相互作用较低,药效学优于固体普通片剂,且可改善遗尿症患者的反应性和依从性。由于鼻喷雾剂可导致较高比例的低钠血症,故不推荐使用。

  盐酸甲氯芬酯

  盐酸甲氯芬酯适用于伴有夜间唤醒困难的NE患儿。本药能促进脑细胞的氧化还原代谢,增加对糖类的利用,清除体内多余氧自由基,起到引起觉醒、振奋精神、兴奋呼吸等作用;可提高大脑皮质对排尿反射的敏感性。本药于20世纪60年用于NE的治疗,由于该药物临床疗效明显,毒副作用低微,用药安全,至今在医院小儿科治疗遗尿症仍为主要药物。

  用法用量:

  治疗剂量为100mg,睡前半小时口服。

  抗胆碱能药物

  M受体拮抗剂适用于去氨加压素治疗无效,排尿日记提示膀胱容量小或尿动力学检查提示有逼尿肌过度活动患儿[3]。分为非选择性和选择性两类。非选择性M受体拮抗剂主要包括托特罗定、奥昔布宁和消旋山莨菪碱等;选择性M受体拮抗剂主要为索利那新。

  用法用量:

  使用时要参照儿童剂量使用,每个疗程需3~6个月。

  治疗过程中需注意便秘、尿潴留、口干、头痛、视力模糊和情绪变化等不良反应,并要在专科医师指导下使用并注意监测残余尿量。

  抗抑郁药物

  丙咪嗪

  丙咪嗪具有抗胆碱能作用,能使膀胱容量扩大,并对中枢神经有作用,使患儿容易惊醒而起床排尿;也可通过减少溶质清除和增加肾脏尿素和水的重吸收而起治疗作用。用于对警铃疗法、去氨加压素和M受体拮抗剂治疗均无效的大龄NE患儿。

  用法用量:

  治疗NE的剂量为睡前单次给药,与M受体拮抗剂联用可以提高治疗效果[4]。

  本药最严重但是罕见的不良反应有心脏毒性和肝毒性,开始使用之前应检查心电图是否有心律失常。目前该药已经不再作为治疗NE的一线药物。丙咪嗪对近40%NE患者有效,但停药后复发率高,约75%[5]。应用中需要密切注意心脏和肝脏功能变化。


  舍曲林

  青少年PNE的治疗过程中,常见去氨加压素治疗失败病例。舍曲林是选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂,是较新的夜间遗尿症治疗药物。临床舍曲林治疗25例去氨加压素治疗失败的PNE患儿,18例(72%)获得缓解,其中12例完全缓解,6例部分缓解,随访6个月后,16%的患儿复发,且与药物有关的不良事件很少见。其不良反应包括睡眠障碍、头痛、震颤、躁动和胃肠不适。因此,需要进一步研究确保舍曲林对NE患者的有效性和安全性。

  

  瑞波西汀(reboxetine)

  近年来发现,抗抑郁药去甲肾上腺素再摄取抑制剂瑞波西汀在治疗难治性遗尿中有一定疗效,是一种无心脏毒性的替代药物,但仍需进一步临床对照研究。

 

  氯米帕明

  氯米帕明属于三环类抗抑郁药物,激动肾上腺素能受体而减少夜间睡眠过深现象,以达到治疗遗尿症的目的。临床上氯氮平所致遗尿症(氮平因阻断肾上腺素能受体,导致膀胱内括约肌松弛,引起夜间遗尿和白天尿失禁现象)患者10例(16~48岁)服用氯米帕明后,痊愈率为90%,总有效率为100%[6]。本品治疗NE是否有良效还有待深入研究。

  联合疗法

  夜尿频繁合并膀胱容量降低或使用警报器治疗患儿,可使用去氨加压素联合遗尿报警器。该疗法可使大部分患儿(76%)完全缓解,而只使用遗尿报警器治疗的患儿仅有46%完全缓解,但两组复发率相似。

  对疑似合并膀胱过度活动症或夜间排尿次数过多的患儿,排除器质性疾病后可考虑联合使用抗胆碱药物和去氨加压素,有效抑制膀胱逼尿肌过度活动,降低患儿夜间遗尿频率。

  去氨加压素抵抗患者遗尿的机制可能与夜间前列腺素产生过量有关,故少数对去氨加压素或遗尿报警器治疗方案反应不佳的患儿可尝试联合非甾体抗炎药(如吲哚美辛)治疗[7]。

  丙咪嗪单独治疗遗尿症作用有限,可采用丙咪嗪加用小剂量阿托品,可提高膀胱夜间容留尿量,提高膀胱括约肌的控制能力。

  用法及用量:患儿<7岁丙咪嗪剂量为12.5mg;>7岁为12.5mg~25mg,阿托品剂量均为0.01mg/kg,均qd,睡前1~2小时口服。

  因为停药后易复发,所以见效后应该服药巩固一段时间,逐渐减量直至停药。但因其有一定的不良反应,故服药疗程以不超过8周为宜[8]。(常怡勇)

  参考文献:

  [1]吕磊,王一鹤.去氨加压素对单症状遗尿症患儿症状及睡眠质量影响[J].临床儿科杂志,2022,40(4):294-299.

  [2]Neveus T,Eggert P,Evans J,et a1.Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis:a standardization document from the International Children‘s Continence Society[J].J Urel,2010.183(2):441—447.DOh 10.1016,i.juro.2009.10.043.

  [3]Adam A,Claassen F,Coovadia A,et al.The South African guidelines on Enuresis—2017[J].Afr J Urol,2018,24(1):1⁃13.DOI:10.1016/j.afju.2017.07.002.

  [4]Caldwell PH,Sureshkumar P,Wong WC.Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children[J].Cochrane Database Syst Rev,2016,1:CD002117.DOI:10.1002/14651858.

  [5]Caldwell PH,Sureshkumar P,Wong WC.Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children[J].Cochrane Database Syst Rev.2016.(I):CD0021 17.DOI:10.1002/14651858.CD0021 17.pub2.

  [6]程琳,周芳珍.小剂量氯米帕明治疗氯氮平致遗尿症临床分析[J].临床心身疾病杂志,2013,19(5):461-462.

  [7]Kamperis K,Rittig S,Bower WF,et al.Effect of indomethacin on desmopressin resistant nocturnal polyuria ang nocturnal enuresis[J].J Urol,2012,188(5):1915=1922.

  [8]孙海荣,段志恒.丙咪嗪加小剂量阿托品治疗小儿遗尿症96例疗效观察[J].中国社区医师,2010,12(22):127.

  [9]中华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组和泌尿外科学组.儿童遗尿症诊断和治疗中国专家共识[J].中华医学杂志,2019,99(21):1615-1620.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.21.005.