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来源:人民号 时间:2022-09-09 作者:贾薇薇

  “在介入心脏病学发展初期,我国老一辈专家学者付出了巨大的心血。作为传承者,我们逐渐打造了结构性心脏病介入治疗的中国优势。未来年轻医生的道路将会更宽,希望通过一代代的努力,推进更加有效的专业整合与医工结合,在心血管病领域打造更多的中国原创技术。”

  结构性心脏病是2006年才提出的心血管领域亚专科概念,主要包括先天性心脏病和瓣膜病。早在1994年,考入北京协和医学院硕博连读的张戈军教授就已经开始了相关工作。同时,他也是首位受邀到北美发达国家指导经导管瓣膜置换术的中国医生。

  从事该领域28年,作为世界级专家,中国医学科学院阜外医院结构性心脏病中心副主任张戈军教授可以很骄傲地说,在结构性心脏病的先心病领域,中国医生做出了巨大的贡献,多种技术走在世界前列;在瓣膜病领域,“以肺动脉瓣为例,连手术的器械都有中国人自己发明的”,张戈军说,虽然在很多方面我们起步晚,但我们奋起直追,改良了相关技术,简化了手术方法,使其适用于更多的患者,在该领域打造了自己的方案和方法。

  “我们根据中国国情和患者的发病情况,已经总结出丰富的结构性心脏病介入治疗经验,未来我们将在不断变革传统的理念和方法的同时,致力于将诊疗经验与国际同行分享,打造结构性心脏病的中国模式。”

  站在介入治疗发展的潮头

  1989年,张戈军考入西安医科大学(现西安交通大学医学院),学医虽然不是张戈军的自主选择,但既然来到医学院,张戈军就安下心来学习。考研时张戈军把目标定在了协和医学院,“一是因为协和声名在外,二是当时很多医学院博士点还很少,而在协和就可以硕博连读了。”张戈军说,“实习时看到很多论文的单位都写着阜外医院,而阜外又属于协和体系,于是就选了这里,其实那时并不知道阜外是一个心血管病专科医院。”

  复试前,教育处的老师来问张戈军愿不愿意调剂专业。作为应届毕业生的张戈军对心内科的了解有限,但凭对心血管病学的兴趣,意气风发的少年和老师说,“只要能做心血管就行”。教育处老师笑着把他转到了放射科。

  当时的阜外医院放射科主任是戴汝平教授,是我国结构性心脏病介入治疗的开拓者。阜外医院拥有当时全国最先进的心血管造影机,但相比如今能够随时回放的数字化影像心血管造影机,那时候开展介入治疗的条件实在是太简陋了。“那个时候一般情况下术中观察病变造影影像就只有一次机会,如果要重复看,就需要技师去暗室把胶片洗出来,然后在放映机上回看。”张戈军回忆,每次看造影主任都会安排好人员,每人主要盯着一个部位,记住病变特点和周围结构的关系,介入治疗就要全凭记忆去寻找病变定位了。

  “先心病介入治疗从上世纪六七十年代就开始起步发展,直到九十年代中期之前成功率仍然较低,风险也较大。戴汝平主任出国开会期间看到了当时刚刚面世的Amplatzer封堵器,就非常敏锐地意识到这个器械会极大地改变先心病介入治疗的现状,并很快把它引入中国。”张戈军医生在职业生涯的起步阶段,就加入了中国最顶尖的心血管病介入治疗团队,也赶上了先心病介入治疗发展的潮头。

  1998年9月,张戈军受戴汝平教授指派带着自己的研究报告——中国首个《房间隔缺损介入治疗的系列研究》的初期结果,在意大利召开的欧洲心血管及介入放射学大会上发言。当时先心病介入属于正在快速发展的新技术,张戈军的成果给国外同行们带来了新的声音。

  介入技术改变结构性心脏病治疗理念

  结构性心脏病是指心脏、大血管的结构异常,张戈军强调,传统的心脏结构异常可以进行外科矫治。2006年,德国医生Horst Sievert教授提出心脏结构异常的疾病因为介入治疗的方法和理念类似,故将先心病和瓣膜病统称为结构性心脏病。结构性心脏病的概念提出后,最初发展的重点是先心病介入治疗。随着瓣膜病介入治疗技术的发展和左心耳封堵术的兴起,瓣膜病的介入治疗已成为目前发展的热点,进一步丰富了该领域的内容。

  不过,早在这个概念被定义之前,张戈军就一直在前辈的指导下做先天性心脏病的介入治疗,是这一领域的第一批参与者。结构性心脏病的介入治疗对于影像学有大的依赖,“按戴汝平教授的说法,放射科医生能在这黑白之间看出来256个灰阶。最直观的影响就是,我们置入的导管可以更加精准,能做到‘指哪儿打哪儿’。”张戈军说。

  外科手术是矫治复杂先天性心脏病的有效方法,但矫治术后的患者,在不同的年龄阶段,也可能会面临不同的问题。张戈军在查阅文献时曾看到这样一个病例,一个40多岁的法洛四联症患者,因病情反复,一生做过9次开胸手术。“第一个被人类掌握的经导管瓣膜置换技术——经导管肺动脉瓣置换术(TPVR)的出现,就是为了破解此类患者只能多次开胸做手术的困境。”张戈军说。TPVR术于2000年在欧洲被首次应用于临床,但欧美国家早期主要发展了球囊扩张型瓣膜,用于人工管道失功的患者,而这类器械只能覆盖我国20%的法洛四联症术后患者,因此,医生和工程师就不得不想办法研制适用于中国患者的TPVR器械。

  “我国是全球最先开展自膨胀式TPVR器械临床研究的国家之一,患者多,临床研究的结果也好,很快受到了同行的关注。”张戈军说。随后,中国的这款肺动脉瓣介入器械开始在欧洲进行临床研究,而且欧盟的CE认证要求一部分病例要在欧洲以外完成来证明产品的普适性。2018-2019年,张戈军将此技术推广至北美地区的加拿大。当时加拿大Miro教授向张戈军感慨,他30多岁时,曾到中国帮忙开展室间隔缺损的介入治疗,20年过去了,如今中国人已经可以到加拿大传授技术,感叹中国医疗技术和器械发展之快。

  除肺动脉瓣置换术外,目前在瓣膜病领域十分火热的还有TAVR技术,也就是经导管主动脉瓣置换术,这是第二个被人类掌握的技术。2002年,一位法国医生完成了全球首例TAVR手术,接受手术的是一个伴有心源性休克等并发症的中老年人,而中国的首例TAVR手术是在2010年完成的。2022年是TAVR诞生二十周年,它凭借创口小、风险低、恢复快的优势,为手术风险高或有禁忌症的患者提供了一种安全、优质的治疗方式。近几年,TAVR在心脏瓣膜领域发展十分迅速,在美国等发达国家,TAVR手术的应用已经超过了传统的开胸手术,而在中国,TAVR也成功实施了10000例以上,涉及30多个省市。

  “心脏瓣膜病有药物治疗和手术治疗两种方式,但药物治疗无法逆转这种结构性损害,所以一般只能通过手术的方式根治。随着国内的人口老龄化,退行性心脏瓣膜病患病人数在不断上升,这类患者往往年龄比较大,不一定能承受传统的开胸手术,TAVR这种微创手术就解决了这个问题。”张戈军说,跟西方国家相比,我国二叶瓣畸形高发,而新型的TAVR球囊扩张式瓣膜技术可以成功克服这个难题。“目前在国内应用的TAVR球囊扩张式瓣膜主要是进口产品,我国也有不少企业正在研发新的TAVR器械。”

  结构性心脏病的未来 有赖于原创和整合

  中国对世界结构性心脏病领域的贡献,一方面得益于中国医生的“后发先至”,在技术上灵活的改良思路,另一方面则是我国结构性心脏病患病率高,患者数量众多。“先心病、风湿性心脏瓣膜病与经济落后有一定的相关性。”张戈军介绍,经济条件相对较差的地区,群众的健康意识有所欠缺,先心病和瓣膜病常不能得到及时有效治疗。

  为了缩短此差距,作为结构性心脏病专家,张戈军被派往云南省阜外心血管病医院。云南省阜外心血管病医院于2017年成立,是国家医学中心输出、下沉的试点单位。作为首批派驻专家,为了保证这个新生学科建设的连续性,张戈军一直定期前往指导工作,还有一个月就是张戈军到云南省阜外心血管病医院工作的第五年。

  云南经济相对落后,“在北京这样的大城市行医,更多考虑的是如何把患者治好,但在云南,不但要考虑把患者治好,也要考虑尽量给患者省钱。”张戈军说,来到云南才发现很多患者因为经济原因未能得到及时治疗,“来到这里,我第一次知道了‘建档立卡户’这个词,也对国情有了更深的了解,帮助这些患者,对自己的心灵也是一种洗礼。”

  就先心病而言,云南省阜外心血管病医院在第一年就完成了600例介入治疗,很快就做到了800例,现在每年可以完成1000例,稳居全国前十。瓣膜病介入治疗新技术也在这里落地生根,云南省阜外心血管病医院成了目前省内完成经导管瓣膜置换和修复技术最多的医院。

  “回顾结构性心脏病介入治疗的发展史,很多器械是国外发明的,究其原因,除了国外材料学、生物科学等基础研究发展更早、更完备以外,医工结合做得更好也是很重要的原因。”张戈军说。结构性心脏病是一个交叉学科,阜外医院结构性心脏病中心有来自于内科、外科、放射科、超声科等各专业的医生,未来医生的培养方向也必然要走向专业整合之路。强调医工结合和成果转化,坚持创新驱动,才能走出中国特色的结构性心脏病专业发展之路。